Uretroplastyka to sposób leczenia zwężeń cewki moczowej. W przypadku odcinka prąciowego i opuszkowego cewki jest to rekonstrukcja chirurgiczna polegająca na uzupełnieniu ubytku błony śluzowej cewki moczowej w obrębie zwężenia błoną śluzową pobraną (przeszczepioną) z wewnętrznej części policzka lub bocznej powierzchni języka (buccal mucosal graft – BMG, lingual mucosal graft – LMG). Obecnie jest jedyną uznaną metodą o największej skuteczności, sięgającą nawet 95%. Rana w jamie ustnej goi się bardzo szybko, dolegliwości bólowe mają niewielkie nasilenie i praktycznie nie pozostawiają żadnych następstw. Następnego dnia po zabiegu można przyjmować lody i chłodne, płynne pokarmy. Przez 2 tygodnie w cewce moczowej utrzymywany jest cewnik.
W Oddziale Urologii we Włocławku uretroplastyka BMG/LMG wykonywana jest jako rutynowa procedura u pacjentów z nawrotowym zwężeniem cewki po jednej nieudanej uretrotomii endoskopowej lub jako procedura pierwszego wyboru w zwężeniach nie rokujących wyleczenia techniką endoskopową (zwężenia nawrotowe, tępe urazy krocza, zwężenia towarzyszące złamaniom kości miednicy, spodziectwo lub nieudane próby leczenia spodziectwa w dzieciństwie, liszaj twardzinowy).

Zabiegi rekonstrukcyjne zwężeń cewki moczowej męskiej.
Artur Białeta, MD, FEBU.
Oddział Urologiczny, Szpital Wojewódzki, Włocławek.

1. Wstęp
Zwężenia cewki moczowej to problem urologiczny znany od tysięcy lat. W grobowcach faraonów datowanych na 3000 lat p.n.e. odnajdowano rozszerzadła pozwalające na kalibrację cewki moczowej, a historia uretrotomii sięga ostatnich 2000 lat. Obecnie w British Museum w Londynie można obejrzeć narzędzia chirurgiczne datowane na 1 wiek naszej ery. Wśród tych narzędzi odnaleźć można rozszerzadła i cewniki moczowe.
Jak zatem widać, problem zwężeń cewki moczowej znany jest od dawna. Przez cały ten czas jedynym sposobem leczenia zwężenia cewki moczowej było jej rozszerzanie lub nacięcie. Jeśli żaden z tych dwóch zabiegów nie był możliwy, pozostawały 3 sposoby rozwiązania problemu. Pierwszym, naturalnym była nadzieja, że mocz znajdzie sobie jakieś ujście poprzez wytworzenie przetoki, pozostałe dwa były dużo bardziej niebezpieczne: albo ślepo nacinano cewkę od ujścia zewnętrznego w kierunku krocza w nadziei uzyskania światła cewki o prawidłowej szerokości albo próbowano wykonać cystostomię – przezkroczową lub nadłonową. Dopiero w latach 50 i 60 ubiegłego wieku powstało kilka pionierskich prac, które pozwoliły diametralnie odmienić los chorych cierpiących z powodu zwężenia cewki. Pojawiły się dotąd nieznane dwie techniki: uretroplastyki zespoleniowej (anastomotic urethroplasty) oraz uretroplastyki substytucyjnej (substitution urethroplasty). Do zespalania cewki po wycięciu zwężenia, aby odciążyć od napięcia kikuty cewki moczowej używano pierwotnie unaczynionych płatów skórnych lub wolnych przeszczepów skórnych, jednak zastosowanie wolnych przeszczepów śluzówki jamy ustnej, których idea powstała w ciągu ostatnich 15 lat pozwoliło na przełom w leczeniu zwężeń cewki moczowej. Obecnie plastyka zespoleniowa, substytucyjna oraz uretroplastyka z zastosowaniem wolnych przeszczepów śluzówki jamy ustnej jest złotym standardem leczenia prawie wszystkich zwężeń cewki moczowej dając bardzo dobrą skuteczność przy niewielkim ryzyku nawrotów. Mimo wszystko jednak problem zwężenia cewki w Polsce bardzo często jest traktowany niewłaściwie, powodując znaczne odroczenie poprawnego leczenia i w konsekwencji wyleczenia chorego. Najczęstszym sposobem leczenia zwężeń cewki w naszym kraju nadal pozostaje uretrotomia endoskopowa z następową kalibracją cewki moczowej (podobnie jak w czasach faraonów) bez względu na etiologię, umiejscowienie, charakter i długość zwężenia. Nierzadko zabiegi te proponowane są chorym kilkunastokrotnie i są jedyną metodą leczenia zdecydowanej większości ośrodków urologicznych, aby ostatecznie zakończyć się wytworzeniem cystostomii punkcyjnej mającej rozwiązać problem zwężenia cewki przez wiele kolejnych lat, a w domyśle dożywotnio. W mojej ocenie przyczyną takiego stanu rzeczy jest brak wyspecjalizowanych ośrodków w naszym kraju, w których można by chociaż zobaczyć jak wygląda zabieg rekonstrukcji zwężenia cewki z użyciem wolnego przeszczepu śluzówki policzka, nie mówiąc już o naprawie trudnych zwężeń kompleksowych, zwłaszcza po urazach miednicy lub ze współtowarzyszącą przetoką. W efekcie rezydent kończący staż specjalizacyjny z urologii potrafi „leczyć” zwężenia cewki jedynie endoskopowo, a techniki rekonstrukcyjne z użyciem przeszczepów zna jedynie z literatury, której opanowanie jest konieczne w celu uzyskania pozytywnego wyniku egzaminu specjalizacyjnego. Niestety, aby poprawnie traktować zwężenia cewki moczowej potrzebna jest szeroka wiedza zarówno teoretyczna, ale przede wszystkim praktyczna w zakresie anatomii i chirurgii czy postępowania pooperacyjnego jak również umiejętność dysponowania szerokim zakresem technik chirurgicznych pozwalających nie tylko rozpocząć ale przede wszystkim skutecznie zakończyć operację zwężenia cewki bez względu na „niespodzianki” jakie można natrafić podczas zabiegów naprawczych. Zadaniem niniejszego artykułu jest wyznaczenie poprawnej drogi postępowania w zwężeniach poszczególnych odcinków cewki moczowej w najczęstszych przypadkach zwężeń, z którymi można spotkać się w codziennej pracy urologa chcącego zająć się problemem leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn.

2. Epidemiologia, anatomia i etiologia zwężeń cewki moczowej.
Zwężenia cewki moczowej występują rzadko u dzieci, podobnie jak zwężenia cewki moczowej żeńskiej. Częstość choroby wzrasta z wiekiem aby osiągnąć szczyt około 55 roku życia, co może mieć związek z chorobami naczyń obwodowych powodujący i zaburzenia ukrwienia cewki moczowej. W praktyce wygląda to tak, że w przeciętnym oddziale urologicznym mającym pod opieką populację o wielkości 500 tys. obywateli należy spodziewać się około 115 przypadków symptomatycznych zwężeń cewki moczowej rocznie wymagających uretrotomii endoskopowej lub dylatacjiw świetle obowiązujących obecnie wskazań do tych zabiegów, a tylko 6-7 pacjentów powinno zostać poddanych uretroplastyce. Daje to zachorowalność od 1:2000 do 1:200 przypadków na rok. Cewka moczowa męska ma długość około 20cm i tradycyjnie podzielona jest na cewkę przednią (15cm), otoczoną ciałem gąbczastym i cewkę tylną (5cm). Cewka przednia podzielona jest na cewkę opuszkową (7cm), której granice wyznacza mięsień opuszkowo-gąbczasty oraz na cewkę prąciową (6cm) rozpoczynającą się od dystalnego brzegu mięśnia opuszkowo-gąbczastego aż po dół łódeczkowaty (2cm) i ujście zewnętrzne cewki moczowej. Cewka tylna znajduje się pomiędzy szyją pęcherza a proksymalnym końcem cewki opuszkowej i składa się z części sterczowej (3-4cm) przebiegającej w obrębie gruczołu krokowego oraz błoniastej (1-2cm) objętej mechanizmem zwieraczowym mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Każdy odcinek cewki moczowej narażony jest na powstanie zwężenia w wyniku charakterystycznego dlań mechanizmu.

Tabela 1 – Typ zwężenia

Cewka przednia
Ujście zewnętrzne Idiopatyczny
Wrodzony (m. in. spodziectwo)
Brak lub nieodpowiednia higiena (ammoniacal dermatitis)
Uraz-instrumentacja
Liszaj twardzinowy (LS-BXO)
Prąciowa Idiopatyczny
Duży zasięg zwężenia ujścia zewnętrznego z przejściem na odcinek prąciowy cewki, zwłaszcza LS (BXO)
Nawrót zwężenia po zabiegach spodziectwa
Zakażenia (przenoszone drogą płciową)
Niedokrwienie
Opuszkowa Idiopatyczny
  Wrodzony
  Uraz zewnętrzny
  Instrumentacja (jatrogenny)
  Zakażenia (przenoszone drogą płciową)
Cewka tylna
Opuszkowo-błoniasta Urazy cewki towarzyszące złamaniu kości miednicy
Instrumentacja (zwężenia w obrębie zwieracza zewnętrznego)
Sterczowa „Nowe technologie” (HIFU, brachyTH, laser…)
Szyja pęcherza Chirurgia – urazy jatrogenne, operacje w obrębie szyi pęcherza (RRP, LRP, RALP, TUR-P)

LS – lichen sclerosus;
BXO – balanitis xerotica obliterans;
HIFU – high intensity focused ultrasound;
RRP – radical retropubic prostatectomy;
LRP – laparoscopic radical prostatectomy;
RALP – robotic assisted laproscopic prostatectomy;
TUR-P – transurethral resection of the prostate;

3. Śluzówka jamy ustnej jako najlepszy materiał uzupełniający ubytek cewki.
Począwszy od 1909 roku próbowano wykorzystywać różne tkanki aby pokryć ubytek cewki podczas uretroplastyki, stosowano moczowód, żyłę odpiszczelową, tętnicę ramienną, wyrostek robaczkowy, skórę pełnej grubości, śluzówkę pęcherza moczowego oraz śluzówkę policzka. Aktualnie dominuje przekonanie, że jeśli do plastyki cewki potrzebna jest tkanka spoza okolicy genitalnej, najlepszym do tego celu materiałem jest błona śluzowa policzka (buccal mucosal graft – BMG) dająca najlepsze rezultaty kliniczne. Dzięki użyciu śluzówki jamy ustnej do plastyki cewki zamiast płatów skórnych okolicy genitalnej unikamy deformacji okolic narządów płciowych jak skręceń/skrzywień prącia, zwłóknień podskórnych oraz tworzenia włóknistych, twardych pasm (chordee). Sama charakterystyka biologiczna śluzówki jamy ustnej powoduje, że materiał ten jest wprost idealny do zastępowania nim ubytków cewki (łatwość pozyskania, wodoszczelność, doskonałe właściwości immunologiczne i odporność na infekcje, gruby nabłonek, duża zawartość włókien elastycznych, bogate unaczynienie, cienka lamina propria). Niestety, czasami miejsce poboru graftu może sprawiać problemy w postaci uczucia drętwienia, zaburzeń wydzielania śliny i utrudnienia otwarcia ust, szczególne trudności w powrocie do
punktu wyjściowego mogą mieć muzycy używający instrumentów dętych. Powikłania takie najczęściej występowały, kiedy graft pobierany był z okolicy dolnej wargi, dużo rzadziej występowały, kiedy graft pobrany był z policzka, a praktycznie nigdy nie występowały, kiedy graft pobrany był z boczno-brzusznej powierzchni języka (lingual mucosal graft – LMG) i obecnie jest to preferowane miejsce poboru śluzówki do uretroplastyki, chociaż do tej pory brak jest długoterminowych obserwacji, które mogłyby porównać odległe wyniki poboru BMG i LMG. Zarzucić należy grafting śluzówki z dolnej wargi.

3.1 Technika chirurgiczna poboru graftu z jamy ustnej.
Najlepiej, kiedy pacjent zaintubowany jest przez nos. Otwartą jamę ustną można ustabilizować szczękorozwieraczem dostępnym w sąsiednim oddziale laryngologicznym lub można w ogóle nie używać takiego narzędzia. Okolice wejścia do krtani zamyka się setonem aby krew lub płyn odkażający nie przedostał się poza jamę ustną. Śluzówkę jamy ustnej odkażamy wodnym roztworem hibitanu, na usta przyklejamy jałowe serwety. Przygotowujemy 20 ml roztworu adrenaliny 1:100000 w lignocainie 1%. Identyfikujemy ujście ślinianki przyusznej na wysokości 2 górnego trzonowca. Miejsce poboru graftu (BMG) oznaczamy markerem mając na uwadze minimalny odstęp 5mm od czerwieni wargowej, ujścia ślinianki i dołu migdałkowego.
Po oznaczeniu markerem ostrzykujemy tkankę podśluzową przygotowanym wcześniej roztworem adrenaliny i lignocainy co zmniejsza krwawienie, ułatwia preparowanie we właściwej warstwie i zmniejsza ból w obrębie miejsca poboru graftu po zabiegu. Pobrany graft odkładamy do miski z solą fizjologiczną, a miejsce pobrania koagulujemy koagulacją bipolarną i tamponujemy, można nie szyć miejsca poboru graftu.
Aby pobrać śluzówkę z języka (LMG) szczyt języka należy uchwycić kleszczykami Chaput`a (Babcock, Alice) lub zawiesić na szwie kierunkowym 1-0 tak aby wyeksponować brzuszno-boczną powierzchnię języka. Miejsce poboru graftu znajduje się poniżej linii zawierającej brodawki grzbietu języka. Ujście ślinianki podjęzykowej widoczne jest u podstawy języka, w okolicy wędzidełka, symetrycznie po obu stronach i stanowi granicę graftu. Oznaczamy granicę pożądanego graftu markerem jednak nie ostrzykujemy tkanki podśluzowej jak przy poborze BMG. Wzdłuż zaznaczenia nacinamy śluzówkę skalpelem i pobieramy płat pełnej grubości.
Oceniamy miejsce poboru pod kątem hemostazy i szyjemy brzegi śluzówki nicią wchłanialną 3-0.
Jeśli potrzebny jest większy fragment śluzówki, można ją jednoczasowo pobrać z przeciwnej strony w identyczny sposób. Pobrany fragment śluzówki należy oczyścić z tkanki tłuszczowej i włóknisto-mięśniowej. W tym celu graft należy rozciągnąć i przymocować igłami do jałowej, silikonowej płytki, a następnie nożyczkami i skalpelem, delikatnie usunąć
nadmiar tkanek. W ten sposób mamy gotowy do przeszczepu płat śluzówki jamy ustnej, który umieszczamy w soli fizjologicznej aby nie wysechł.
Następnie, aby uniknąć ryzyka kontaminacji, należy zmienić zestaw narzędzi i przebrać się w nową, jałową odzież operacyjną. Prof. Guido Barbagli rozwiązuje ten problem w inny sposób: jednocześnie pracują dwa zespoły chirurgiczne, jeden preparuje cewkę moczową i przygotowuje ją do plastyki swoim zestawem narzędzi nie mając kontaktu z zespołem drugim, który preparuje graft z użyciem innego zestawu narzędzi. Ryzyko kontaminacji wówczas nie istnieje, a dodatkowo skraca się czas operacji, który w przypadku niepowikłanego zwężenia cewki opuszkowej wynosi około 60 min.

4. Uretrotomia endoskopowa i uretroplastyka
4.1 Uretrotomia endoskopowa i kalibracja cewki
Uretroplastyka jest najskuteczniejszym i jedynym przewidywalnym sposobem leczenia zwężeń cewki moczowej, jakkolwiek uretrotomia endoskopowa może mieć swoje uzasadnienie tylko w nielicznych, wyselekcjonowanych przypadkach. Jeśli mamy do czynienia z pierwotnym, wcześniej nie leczonym, krótkim (<3mm) zwężeniem cewki, wyglądem przypominającym błonę z otworem, to skuteczność pierwszej uretrotomii lub dylatacji wynosi około 50%. Jeśli pierwszy zabieg nie przyniesie pożądanego skutku, to kolejna uretrotomia jest niepotrzebna, ponieważ jej skuteczność wynosi 0% i taki chory powinien mieć wykonaną uretrolpastykę gdyż kolejne uretrotomie przy całkowitym braku skuteczności pogłębiają jedynie włóknienie w okolicy zwężenia wydłużając jego odcinek.

4.2 Uretroplastyka odcinka prąciowego
Zwężenia cewki w odcinku prąciowym są trudne do leczenia i nierzadko wymagają procedur wieloetapowych. Przyczyną trudności w ich leczeniu jest fakt, że ten odcinek cewki powinien zmieniać swoją długość, co uwarunkowane jest erekcją prącia, tym czasem przeszczepiony graft ma tendencję do obkurczania się z czasem, co powodować może skrzywienia prącia. Dlatego plastyki odcinka prąciowego cewki są większym wyzwaniem chirurgicznym i są mniej satysfakcjonujące w porównaniu z uretroplastyką cewki opuszkowej. Standardem leczenia nieobliteracyjnych zwężeń odcinka prąciowego cewki jest procedura Orandiego, która polega na wypreparowaniu odpowiedniej szerokości i długościuszypułowanego płata skóry trzonu prącia pod warunkiem, że skóra nie jest objęta procesem chorobowym, a zwłaszcza LS (BXO). Po brzusznym rozcięciu cewki nad zwężeniem wolny brzeg płata Orandiego przyszywa się do brzegu rozciętej cewki i formuje tubę (cewkę) przyszywając przeciwległy brzeg płata Orandiego do przeciwległego brzegu rozciętej cewki. Dodatkowo miejsce zespolenia pokrywa się błona kurczliwą.
Alternatywą w leczeniu takich zwężeń może być grzbietowa strikturotomia z uzupełnieniem ubytku cewki z użyciem BMG (dorsal stricturotomy and inlay BMG). Warunkiem powodzenia tej techniki jest w miarę szeroka płytka cewkowa i dobrze zachowane ciało gąbczaste w zwężonym odcinku cewki. Nieco odmienną technikę leczenia zwężeń odcinka prąciowego cewki opisał Asopa, która polega na nacięciu brzusznym cewki, pośrodkowym, wzdłużnym rozcięciu płytki cewkowej, uwolnieniu jej brzegów i wszyciu w tym miejscu fragmentu BMG z następowym zamknięciem nacięcia brzusznego cewki. Leczenie zwężeń dystalnego odcinka cewki prąciowej, zwłaszcza spowodowanych LS (BXO) czy niepowodzeniem naprawy spodziectwa zawsze powinno być zindywidualizowane. Generalna zasadą w przypadku LS jest wykonywanie plastyki z użyciem BMG. Kiedy skóra prącia zmieniona jest chorobowo (zwłóknienia, blizny, LS) nie nadaje się do plastyki cewki, trzeba ją wyciąć i zastąpić graftem śluzówki jamy ustnej, który jest dużo mniej podatny na nawrót LS. Najczęściej zabieg wykonuje się dwuetapowo, jednak zależy to przede wszystkim od rozległości zwężenia. W pierwszym etapie nacina się cewkę do miejsca o prawidłowym kalibrze i usuwa się chorą tkankę, a następnie w to miejsce przenosi się i wszywa graft.
Po wygojeniu, przynajmniej po 3 miesiącach od pierwszego etapu wykonuje się drugi etap zabiegu polegający na odtworzeniu ciągłości cewki poprzez uwolnienie brzegów graftu i uformowanie cewki moczowej z jednej strony zespolonej proksymalnie z kikutem cewki, z drugiej strony pogrążonej dystalnie w rozciętej żołędzi prącia z wytworzeniem ujścia zewnętrznego cewki w typowym miejscu.
W przypadkach wielokrotnych zabiegów przy niepowodzeniu dotychczasowej chirurgii i przy zdrowej skórze prącia (brak cech LS) warta rozważenia jest dwuetapowa procedura Swinney-Johansen polegająca na rozcięciu brzusznym cewki w pierwszym etapie. Po integracji rozciętej cewki ze skórą prącia, po 3-6 miesiącach od pierwszego etapu wykonuje się drugi etap rekonstrukcji polegający na wypreparowaniu cewki wraz z sąsiadującym płatem skórnym szerokości 2,6cm – 3cm i uformowaniu cewki moczowej.
4.3 Uretroplastyka cewki opuszkowej
Uretroplastyka tego odcinka cewki moczowej z użyciem BMG/LMG charakteryzuje się najwyższym odsetkiem powodzenia, co spowodowane jest przede wszystkim doskonałym unaczynieniem tego odcinka cewki moczowej oraz bardzo dobrym wsparciem dla graftu przez opuszkę cewki moczowej, której ciało gąbczaste jest w tym miejscu najgrubsze. Złotym standardem w leczeniu krótkiego (<2cm), dotychczas nieleczonego zwężenia cewki w odcinku opuszkowym jest resekcja zwężenia, spatulacja obu kikutów cewki na przeciwległych obwodach i zespolenie koniec do końca (spatulated overlapping end-to-end anastomosis). Kiedy zwężenie cewki jest dłuższe (>2cm) złotym standardem jestwycięcie zwężenia i zespolenie z użyciem BMG po stronie grzbietowej (dorsal patch substitution urethroplasty). Po wycięciu zwężonego odcinka cewki i zwłókniałych tkanek wykonuje się spatulację obu kikutów cewki po stronie grzbietowej. W miejsce ubytku cewki wszywa się graft BMG w kształcie rombu. Brzuszną połowę obwodu cewki zespala się koniec do końca, a grzbietową połowę obwodu wszywa się do umocowanego na błonie białawej graftu BMG. Skuteczność obu technik przewyższa 90%.
Kolejną techniką rekonstrukcyjną, którą stosuje się przy długich zwężeniach cewki opuszkowej (>3-4cm) jest strikturotomia grzbietowa z uzupełnieniem ubytku graftem BMG/LMG umocowanym do błony białawej (procedura Barbagliego, dorsal patch urethroplasty, dorsal oral mucosal onlay graft urethroplasty). Po wypreparowaniu cewki w zwężonym odcinku, odwraca się ją szwami kierunkowymi o 180 stopni i nacina podłużnie aż do cewki o prawidłowym kalibrze proksymalnie i dystalnie.
Barbagli proponuje zachowanie połączenia cewki z otaczającymi tkankami po jednej ze stron aby zagwarantować jak najlepsze unaczynienie. Następnie wypreparowany graft o stosownych wymiarach mocuje się do błony białawej tak aby pokryć graftem zwężony odcinek cewki.
W dalszym etapie brzegi strikturotomii zespolone zostają z brzegiem graftu szwem ciągłym formując szeroki kaliber cewki moczowej i ostatecznie uszczelnione zostają klejem tkankowym. Bardzo podobna technika, również opracowana przez Barbagliego pozwala leczyć zwężenia zarówno w odcinku opuszkowym jak i prąciowym przy niewielkim włóknieniu ciała gąbczastego. Różni się od opisanej powyżej tym, że graft ze śluzówki jamy ustnej wszywany jest do brzegów rozciętej brzusznie cewki moczowej (ventral oral mucosal onlay graft urethroplasty). Powyższe zabiegi pozwalają naprawić wszystkie zwężenia cewki opuszkowej z doskonałą skutecznością i przy niewielkiej liczbie powikłań i nawrotów.

4.4 Rekonstrukcje zwężeń cewki tylnej
Zwężenia cewki tylnej całkowicie różnią się od zwężeń przedniego odcinka zarówno z powodu anatomii, czynników je wywołujących jak i podejścia chirurgicznego, również znacznie rzadziej występują. Brak ciała jamistego okalającego cewkę moczową powoduje, że mechanizm powstania zwężenia jest nieco inny niż w cewce przedniej. Prof. A. Mundy odróżnia zwężenia cewki przedniej nazywając je „stricture” od zwężeń cewki tylnej definiując je jako „contracture, stenosis”. Cewkę tylną anatomicznie można podzielić na szyję pęcherza, cewkę sterczową oraz cewkę błoniastą. Praktycznie wszystkie zwężenia cewki tylnej powstają na skutek urazów. Zwężenia szyi pęcherza najczęściej powstają wskutek działalności chirurgicznej: elektroresekcja stercza z powodu łagodnego przerostu (TUR-P) i prostatektomia radykalna z powodu raka stercza (RRP, LRP, RALP), równie często w przypadku RRP i LRP, nieco rzadziej w przypadku RALP Zwężenia cewki sterczowej tradycyjnie są następstwem chirurgii stercza przy obecności zakażenia bakteryjnego w obrębie gruczołu krokowego, zwłaszcza przy współistnieniu ropnia tego narządu. Inną przyczyną patologii cewki tego odcinka, szczególnie przetok cewkowo-jelitowych wymagających zabiegów rekonstrukcyjnych są onkologiczne resekcje odbytnicy oraz procedury lecznicze stosowane w chorobach gruczołu krokowego (EBRT, Brachy-TH, Cryo-TH, HIFU, techniki laserowe). Zwężenia cewki błoniastej są skutkiem wypadków drogowych, wiążą się najczęściej z niestabilnymi złamaniami kości miednicy. Technika chirurgiczna uretroplastyki opuszkowo-sterczowej bazuje na uwarunkowaniach anatomicznych okolicy krocza, elastyczności cewki opuszkowej oraz jej naturalnej krzywiźnie. Ubytki cewki o długości do 2 cm można zaopatrzyć jedynie poprzez uwolnienie cewki opuszkowej i proste zespolenie naciętych (spatulacja) na długości około 1cm kikutów cewki, opuszkowej w odcinku grzbietowym i sterczowej w odcinku brzusznym (doodbytniczym). Kiedy ubytek cewki jest dłuższy, kolejne manewry w obrębie odnóg ciał gąbczastych i spojenia łonowego „wyprostowujące” naturalna krzywiznę odcinka opuszkowego cewki pozwalają uzyskać kolejne 3cm cewki potrzebne do pokrycia ubytku zwężonego i zwłókniałego odcinka cewki błoniastej. Podstawowym zabiegiem w trakcie uretroplastyki opuszkowo-sterczowej (bulbo-prostatic anastomotic urethroplasty) jest rozdzielenie ciał jamistych prącia. Zabieg ten pozwala na uzyskanie skośnego przebiegu cewki i uniknięcie jej zagięcia w anatomicznym miejscu, co czasami wystarcza już do zespolenia kikutów cewki bez napięcia.
Na kolejnym zdjęciu widać rozcięte odnogi ciał gąbczastych, a w dnie rozcięcia dolną krawędź spojenia łonowego.
Kiedy manewr ten jest niewystarczający do beznapięciowego zespolenia należy wykonać osteotomię w obrębie widocznego dolnego brzegu spojenia łonowego.
Zakończona osteotomia dolnej krawędzi spojenia łonowego.
Ostatecznym manewrem pomagającym zakończyć zespolenie kiedy nadal występuje napięcie, jest zmiana przebiegu cewki poprzez przełożenie jej za odnogą ciała jamistego (na zdjęciu poniżej – lewego) i ułożenie jej w wykonanej pod odnogą osteotomii dolnego ramienia kości łonowej, co praktycznie całkowicie prostuje przebieg tego odcinka cewki moczowej (rerouting).
5. Zakończenie
Leczenie zwężenia cewki moczowej to trudny problem urologiczny wymagający znajomości wielu technik chirurgicznych bazujących przede wszystkim na umiejętności „obchodzenia” się z allograftem oraz doskonałej znajomości anatomii cewki moczowej na każdym jej odcinku. Przeciętna ilość operacji, którą powinien wykonać lekarz, aby osiągnąć swobodę i dobre wyniki czynnościowe to 20-30 przypadków przy zwężeniach cewki przedniej i drugie tyle przy zwężeniach cewki tylnej. Pozornie tylko jest to dużo. Przy zmianie kwalifikacji do leczenia endoskopowego zwężenia cewki moczowej i przestrzeganiu zasady: jedna nieudana uretrotomia = wskazanie do uretroplastyki oraz kwalifikacja do pierwotnej uretroplastyki zwężeń nie nadających się do uretrotomii (>3mm) liczba chorych kwalifikująca się dotakich operacji istotnie się zwiększy i zapewni pożądany „surgical load”. Innymi słowy nie jest to temat nieosiągalny dla lekarza z Polski chcącego zająć się tym problemem. W Europie dominują 3 ośrodki zajmujące się tematyką zwężeń cewki:

  1. ośrodek prof. Guido Barbagli`ego, Arezzo, Włochy
  2. ośrodek prof. Anthony Mundy`ego, UCLH, London, Wielka Brytania
  3. ośrodek prof. Margit Fish, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Niemcy

W każdym z tych miejsc organizowane są warsztaty chirurgiczne pozwalające poznać i doskonalić techniki rekonstrukcyjne, prof. Mundy co roku, od 2007 roku w listopadzie organizuje Masterclass on Urethro-Genital Surgery, od roku 2011 można wziąć udział w ćwiczeniach w Royal College of Surgeons of England polegających na wykonywaniu rekonstrukcji, implantacji sztucznych zwieraczy, protez prącia na zwłokach. Prof. Fish w 2010 roku piąty raz zorganizowała IMORU (International Meeting On Reconstructive Urology), a prof. Barbagli bardzo chętnie gościł w swoim ośrodku w Arezzo lekarzy chcących specjalizować się w tym kierunku. Obecnie prof. Barbagli propaguje swoje rekonstrukcje poprzez serwis on-line. Ponadto funkcjonuje przedsięwzięcie pod nazwą “European School of Reconstructive Urology” polegające na 2 tygodniowych stażach w powyższych ośrodkach kończące się uzyskaniem stosownego certyfikatu. Zapewne to nie wszystkie ośrodki zajmujące się rekonstrukcją zwężeń cewki, pominąłem szpital w Ghent, w Belgii (prof. Oosterlinck), w Belgradzie w Serbii (dr Rados Djinovic, prof. Sava Perovic niestety zmarł w kwietniu 2010), również poza Europą należy wymienić ośrodek dr Sanjay Kulkarni, Pune, India, który wykonuje około 20 uretroplastyk tygodniowo (w Indiach praktykuje 2000 urologów, a populacja liczy ponad 1 mld ludzi, drugi kraj na świecie pod względem zaludnienia).
Spotkania mają charakter „live surgery” i goszczą europejskich wirtuozów zabiegów rekonstrukcyjnych, zapraszani są również urolodzy z USA. W trakcie spotkania zapewniona jest łączność głosowa pomiędzy uczestnikami spotkania a lekarzami w salach operacyjnych pozwalając na interaktywną dyskusję na wszelkie tematy związane ze spotkaniem. Mając takie zaplecze pozostaje jeszcze mieć trochę odwagi, chęci i zapału a problem leczenia zwężenia cewki moczowej w Polsce opuści ostatecznie grobowce faraonów.