{"id":199,"date":"2011-12-31T01:35:15","date_gmt":"2011-12-31T00:35:15","guid":{"rendered":"http:\/\/n.bialeta.pl\/wordpress\/?page_id=199"},"modified":"2021-05-16T12:03:33","modified_gmt":"2021-05-16T11:03:33","slug":"uretroplastyka","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/bialeta.pl\/wordpress\/uretroplastyka","title":{"rendered":"Uretroplastyka\/Rekonstrukcje"},"content":{"rendered":"

<\/p>\n

Kliknij poni\u017cej – zdj\u0119cia w trakcie zabiegu<\/span><\/p>\n

\"Zdj\u0119cia<\/a><\/p>\n

Uretroplastyka<\/strong> to spos\u00f3b leczenia zw\u0119\u017ce\u0144 cewki moczowej. W przypadku odcinka pr\u0105ciowego i opuszkowego cewki jest to rekonstrukcja chirurgiczna polegaj\u0105ca na uzupe\u0142nieniu ubytku b\u0142ony \u015bluzowej cewki moczowej w obr\u0119bie zw\u0119\u017cenia b\u0142on\u0105 \u015bluzow\u0105 pobran\u0105 (przeszczepion\u0105) z wewn\u0119trznej cz\u0119\u015bci policzka lub bocznej powierzchni j\u0119zyka (buccal mucosal graft – BMG, lingual mucosal graft – LMG). Obecnie jest jedyn\u0105 uznan\u0105 metod\u0105 o najwi\u0119kszej skuteczno\u015bci, si\u0119gaj\u0105c\u0105 nawet 95%. Rana w jamie ustnej goi si\u0119 bardzo szybko, dolegliwo\u015bci b\u00f3lowe maj\u0105 niewielkie nasilenie i praktycznie nie pozostawiaj\u0105 \u017cadnych nast\u0119pstw. Nast\u0119pnego dnia po zabiegu mo\u017cna przyjmowa\u0107 lody i ch\u0142odne, p\u0142ynne pokarmy. Przez 2 tygodnie w cewce moczowej utrzymywany jest cewnik.
\nW Oddziale Urologii we W\u0142oc\u0142awku uretroplastyka BMG\/LMG wykonywana jest jako rutynowa procedura u pacjent\u00f3w z nawrotowym zw\u0119\u017ceniem cewki po jednej nieudanej uretrotomii endoskopowej lub jako procedura pierwszego wyboru w zw\u0119\u017ceniach nie rokuj\u0105cych wyleczenia technik\u0105 endoskopow\u0105 (zw\u0119\u017cenia nawrotowe, t\u0119pe urazy krocza, zw\u0119\u017cenia towarzysz\u0105ce z\u0142amaniom ko\u015bci miednicy, spodziectwo lub nieudane pr\u00f3by leczenia spodziectwa w dzieci\u0144stwie, liszaj twardzinowy).<\/p>\n

Zabiegi rekonstrukcyjne zw\u0119\u017ce\u0144 cewki moczowej m\u0119skiej.<\/strong>
\nArtur Bia\u0142eta, MD, FEBU.<\/em>
\nOddzia\u0142 Urologiczny, Szpital Wojew\u00f3dzki, W\u0142oc\u0142awek.<\/p>\n

1. Wst\u0119p<\/strong>
\nZw\u0119\u017cenia cewki moczowej to problem urologiczny znany od tysi\u0119cy lat. W grobowcach faraon\u00f3w datowanych na 3000 lat p.n.e. odnajdowano rozszerzad\u0142a pozwalaj\u0105ce na kalibracj\u0119 cewki moczowej, a historia uretrotomii si\u0119ga ostatnich 2000 lat. Obecnie w British Museum w Londynie mo\u017cna obejrze\u0107 narz\u0119dzia chirurgiczne datowane na 1 wiek naszej ery. W\u015br\u00f3d tych narz\u0119dzi odnale\u017a\u0107 mo\u017cna rozszerzad\u0142a i cewniki moczowe.
\n\"\"<\/a>Jak zatem wida\u0107, problem zw\u0119\u017ce\u0144 cewki moczowej znany jest od dawna. Przez ca\u0142y ten czas jedynym sposobem leczenia zw\u0119\u017cenia cewki moczowej by\u0142o jej rozszerzanie lub naci\u0119cie. Je\u015bli \u017caden z tych dw\u00f3ch zabieg\u00f3w nie by\u0142 mo\u017cliwy, pozostawa\u0142y 3 sposoby rozwi\u0105zania problemu. Pierwszym, naturalnym by\u0142a nadzieja, \u017ce mocz znajdzie sobie jakie\u015b uj\u015bcie poprzez wytworzenie przetoki, pozosta\u0142e dwa by\u0142y du\u017co bardziej niebezpieczne: albo \u015blepo nacinano cewk\u0119 od uj\u015bcia zewn\u0119trznego w kierunku krocza w nadziei uzyskania \u015bwiat\u0142a cewki o prawid\u0142owej szeroko\u015bci albo pr\u00f3bowano wykona\u0107 cystostomi\u0119 \u2013 przezkroczow\u0105 lub nad\u0142onow\u0105. Dopiero w latach 50 i 60 ubieg\u0142ego wieku powsta\u0142o kilka pionierskich prac, kt\u00f3re pozwoli\u0142y diametralnie odmieni\u0107 los chorych cierpi\u0105cych z powodu zw\u0119\u017cenia cewki. Pojawi\u0142y si\u0119 dot\u0105d nieznane dwie techniki: uretroplastyki zespoleniowej (anastomotic urethroplasty) oraz uretroplastyki substytucyjnej (substitution urethroplasty). Do zespalania cewki po wyci\u0119ciu zw\u0119\u017cenia, aby odci\u0105\u017cy\u0107 od napi\u0119cia kikuty cewki moczowej u\u017cywano pierwotnie unaczynionych p\u0142at\u00f3w sk\u00f3rnych lub wolnych przeszczep\u00f3w sk\u00f3rnych, jednak zastosowanie wolnych przeszczep\u00f3w \u015bluz\u00f3wki jamy ustnej, kt\u00f3rych idea powsta\u0142a w ci\u0105gu ostatnich 15 lat pozwoli\u0142o na prze\u0142om w leczeniu zw\u0119\u017ce\u0144 cewki moczowej. Obecnie plastyka zespoleniowa, substytucyjna oraz uretroplastyka z zastosowaniem wolnych przeszczep\u00f3w \u015bluz\u00f3wki jamy ustnej jest z\u0142otym standardem leczenia prawie wszystkich zw\u0119\u017ce\u0144 cewki moczowej daj\u0105c bardzo dobr\u0105 skuteczno\u015b\u0107 przy niewielkim ryzyku nawrot\u00f3w. Mimo wszystko jednak problem zw\u0119\u017cenia cewki w Polsce bardzo cz\u0119sto jest traktowany niew\u0142a\u015bciwie, powoduj\u0105c znaczne odroczenie poprawnego leczenia i w konsekwencji wyleczenia chorego. Najcz\u0119stszym sposobem leczenia zw\u0119\u017ce\u0144 cewki w naszym kraju nadal pozostaje uretrotomia endoskopowa z nast\u0119pow\u0105 kalibracj\u0105 cewki moczowej (podobnie jak w czasach faraon\u00f3w) bez wzgl\u0119du na etiologi\u0119, umiejscowienie, charakter i d\u0142ugo\u015b\u0107 zw\u0119\u017cenia. Nierzadko zabiegi te proponowane s\u0105 chorym kilkunastokrotnie i s\u0105 jedyn\u0105 metod\u0105 leczenia zdecydowanej wi\u0119kszo\u015bci o\u015brodk\u00f3w urologicznych, aby ostatecznie zako\u0144czy\u0107 si\u0119 wytworzeniem cystostomii punkcyjnej maj\u0105cej rozwi\u0105za\u0107 problem zw\u0119\u017cenia cewki przez wiele kolejnych lat, a w domy\u015ble do\u017cywotnio. W mojej ocenie przyczyn\u0105 takiego stanu rzeczy jest brak wyspecjalizowanych o\u015brodk\u00f3w w naszym kraju, w kt\u00f3rych mo\u017cna by chocia\u017c zobaczy\u0107 jak wygl\u0105da zabieg rekonstrukcji zw\u0119\u017cenia cewki z u\u017cyciem wolnego przeszczepu \u015bluz\u00f3wki policzka, nie m\u00f3wi\u0105c ju\u017c o naprawie trudnych zw\u0119\u017ce\u0144 kompleksowych, zw\u0142aszcza po urazach miednicy lub ze wsp\u00f3\u0142towarzysz\u0105c\u0105 przetok\u0105. W efekcie rezydent ko\u0144cz\u0105cy sta\u017c specjalizacyjny z urologii potrafi \u201eleczy\u0107\u201d zw\u0119\u017cenia cewki jedynie endoskopowo, a techniki rekonstrukcyjne z u\u017cyciem przeszczep\u00f3w zna jedynie z literatury, kt\u00f3rej opanowanie jest konieczne w celu uzyskania pozytywnego wyniku egzaminu specjalizacyjnego. Niestety, aby poprawnie traktowa\u0107 zw\u0119\u017cenia cewki moczowej potrzebna jest szeroka wiedza zar\u00f3wno teoretyczna, ale przede wszystkim praktyczna w zakresie anatomii i chirurgii czy post\u0119powania pooperacyjnego jak r\u00f3wnie\u017c umiej\u0119tno\u015b\u0107 dysponowania szerokim zakresem technik chirurgicznych pozwalaj\u0105cych nie tylko rozpocz\u0105\u0107 ale przede wszystkim skutecznie zako\u0144czy\u0107 operacj\u0119 zw\u0119\u017cenia cewki bez wzgl\u0119du na \u201eniespodzianki\u201d jakie mo\u017cna natrafi\u0107 podczas zabieg\u00f3w naprawczych. Zadaniem niniejszego artyku\u0142u jest wyznaczenie poprawnej drogi post\u0119powania w zw\u0119\u017ceniach poszczeg\u00f3lnych odcink\u00f3w cewki moczowej w najcz\u0119stszych przypadkach zw\u0119\u017ce\u0144, z kt\u00f3rymi mo\u017cna spotka\u0107 si\u0119 w codziennej pracy urologa chc\u0105cego zaj\u0105\u0107 si\u0119 problemem leczenia zw\u0119\u017cenia cewki moczowej u m\u0119\u017cczyzn.<\/p>\n

2. Epidemiologia, anatomia i etiologia zw\u0119\u017ce\u0144 cewki moczowej.<\/strong>
\nZw\u0119\u017cenia cewki moczowej wyst\u0119puj\u0105 rzadko u dzieci, podobnie jak zw\u0119\u017cenia cewki moczowej \u017ce\u0144skiej. Cz\u0119sto\u015b\u0107 choroby wzrasta z wiekiem aby osi\u0105gn\u0105\u0107 szczyt oko\u0142o 55 roku \u017cycia, co mo\u017ce mie\u0107 zwi\u0105zek z chorobami naczy\u0144 obwodowych powoduj\u0105cy i zaburzenia ukrwienia cewki moczowej. W praktyce wygl\u0105da to tak, \u017ce w przeci\u0119tnym oddziale urologicznym maj\u0105cym pod opiek\u0105 populacj\u0119 o wielko\u015bci 500 tys. obywateli nale\u017cy spodziewa\u0107 si\u0119 oko\u0142o 115 przypadk\u00f3w symptomatycznych zw\u0119\u017ce\u0144 cewki moczowej rocznie wymagaj\u0105cych uretrotomii endoskopowej lub dylatacjiw \u015bwietle obowi\u0105zuj\u0105cych obecnie wskaza\u0144 do tych zabieg\u00f3w, a tylko 6-7 pacjent\u00f3w powinno zosta\u0107 poddanych uretroplastyce. Daje to zachorowalno\u015b\u0107 od 1:2000 do 1:200 przypadk\u00f3w na rok. Cewka moczowa m\u0119ska ma d\u0142ugo\u015b\u0107 oko\u0142o 20cm i tradycyjnie podzielona jest na cewk\u0119 przedni\u0105 (15cm), otoczon\u0105 cia\u0142em g\u0105bczastym i cewk\u0119 tyln\u0105 (5cm). Cewka przednia podzielona jest na cewk\u0119 opuszkow\u0105 (7cm), kt\u00f3rej granice wyznacza mi\u0119sie\u0144 opuszkowo-g\u0105bczasty oraz na cewk\u0119 pr\u0105ciow\u0105 (6cm) rozpoczynaj\u0105c\u0105 si\u0119 od dystalnego brzegu mi\u0119\u015bnia opuszkowo-g\u0105bczastego a\u017c po d\u00f3\u0142 \u0142\u00f3deczkowaty (2cm) i uj\u015bcie zewn\u0119trzne cewki moczowej. Cewka tylna znajduje si\u0119 pomi\u0119dzy szyj\u0105 p\u0119cherza a proksymalnym ko\u0144cem cewki opuszkowej i sk\u0142ada si\u0119 z cz\u0119\u015bci sterczowej (3-4cm) przebiegaj\u0105cej w obr\u0119bie gruczo\u0142u krokowego oraz b\u0142oniastej (1-2cm) obj\u0119tej mechanizmem zwieraczowym mi\u0119\u015bnia zwieracza zewn\u0119trznego cewki moczowej. Ka\u017cdy odcinek cewki moczowej nara\u017cony jest na powstanie zw\u0119\u017cenia w wyniku charakterystycznego dla\u0144 mechanizmu.<\/p>\n

Tabela 1 – Typ zw\u0119\u017cenia<\/p>\n

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Cewka przednia<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Uj\u015bcie zewn\u0119trzne<\/em><\/td>\nIdiopatyczny<\/td>\n<\/tr>\n
Wrodzony (m. in. spodziectwo)<\/td>\n<\/tr>\n
Brak lub nieodpowiednia higiena (ammoniacal dermatitis)<\/td>\n<\/tr>\n
Uraz-instrumentacja<\/td>\n<\/tr>\n
Liszaj twardzinowy (LS-BXO)<\/td>\n<\/tr>\n
Pr\u0105ciowa<\/em><\/td>\nIdiopatyczny<\/td>\n<\/tr>\n
Du\u017cy zasi\u0119g zw\u0119\u017cenia uj\u015bcia zewn\u0119trznego z przej\u015bciem na odcinek pr\u0105ciowy cewki, zw\u0142aszcza LS (BXO)<\/td>\n<\/tr>\n
Nawr\u00f3t zw\u0119\u017cenia po zabiegach spodziectwa<\/td>\n<\/tr>\n
Zaka\u017cenia (przenoszone drog\u0105 p\u0142ciow\u0105)<\/td>\n<\/tr>\n
Niedokrwienie<\/td>\n<\/tr>\n
Opuszkowa<\/em><\/td>\nIdiopatyczny<\/td>\n<\/tr>\n
 <\/td>\nWrodzony<\/td>\n<\/tr>\n
 <\/td>\nUraz zewn\u0119trzny<\/td>\n<\/tr>\n
 <\/td>\nInstrumentacja (jatrogenny)<\/td>\n<\/tr>\n
 <\/td>\nZaka\u017cenia (przenoszone drog\u0105 p\u0142ciow\u0105)<\/td>\n<\/tr>\n
Cewka tylna<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Opuszkowo-b\u0142oniasta<\/em><\/td>\nUrazy cewki towarzysz\u0105ce z\u0142amaniu ko\u015bci miednicy<\/td>\n<\/tr>\n
Instrumentacja (zw\u0119\u017cenia w obr\u0119bie zwieracza zewn\u0119trznego)<\/td>\n<\/tr>\n
Sterczowa<\/em><\/td>\n\u201eNowe technologie\u201d (HIFU, brachyTH, laser\u2026)<\/td>\n<\/tr>\n
Szyja p\u0119cherza<\/em><\/td>\nChirurgia \u2013 urazy jatrogenne, operacje w obr\u0119bie szyi p\u0119cherza (RRP, LRP, RALP, TUR-P)<\/td>\n<\/tr>\n
\n
\n
LS \u2013 lichen sclerosus;
\nBXO \u2013 balanitis xerotica obliterans;
\nHIFU \u2013 high intensity focused ultrasound;
\nRRP \u2013 radical retropubic prostatectomy;
\nLRP \u2013 laparoscopic radical prostatectomy;
\nRALP \u2013 robotic assisted laproscopic prostatectomy;
\nTUR-P – transurethral resection of the prostate;<\/address>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

3. \u015aluz\u00f3wka jamy ustnej jako najlepszy materia\u0142 uzupe\u0142niaj\u0105cy ubytek cewki.<\/strong>
\nPocz\u0105wszy od 1909 roku pr\u00f3bowano wykorzystywa\u0107 r\u00f3\u017cne tkanki aby pokry\u0107 ubytek cewki podczas uretroplastyki, stosowano moczow\u00f3d, \u017cy\u0142\u0119 odpiszczelow\u0105, t\u0119tnic\u0119 ramienn\u0105, wyrostek robaczkowy, sk\u00f3r\u0119 pe\u0142nej grubo\u015bci, \u015bluz\u00f3wk\u0119 p\u0119cherza moczowego oraz \u015bluz\u00f3wk\u0119 policzka. Aktualnie dominuje przekonanie, \u017ce je\u015bli do plastyki cewki potrzebna jest tkanka spoza okolicy genitalnej, najlepszym do tego celu materia\u0142em jest b\u0142ona \u015bluzowa policzka (buccal mucosal graft \u2013 BMG) daj\u0105ca najlepsze rezultaty kliniczne. Dzi\u0119ki u\u017cyciu \u015bluz\u00f3wki jamy ustnej do plastyki cewki zamiast p\u0142at\u00f3w sk\u00f3rnych okolicy genitalnej unikamy deformacji okolic narz\u0105d\u00f3w p\u0142ciowych jak skr\u0119ce\u0144\/skrzywie\u0144 pr\u0105cia, zw\u0142\u00f3knie\u0144 podsk\u00f3rnych oraz tworzenia w\u0142\u00f3knistych, twardych pasm (chordee). Sama charakterystyka biologiczna \u015bluz\u00f3wki jamy ustnej powoduje, \u017ce materia\u0142 ten jest wprost idealny do zast\u0119powania nim ubytk\u00f3w cewki (\u0142atwo\u015b\u0107 pozyskania, wodoszczelno\u015b\u0107, doskona\u0142e w\u0142a\u015bciwo\u015bci immunologiczne i odporno\u015b\u0107 na infekcje, gruby nab\u0142onek, du\u017ca zawarto\u015b\u0107 w\u0142\u00f3kien elastycznych, bogate unaczynienie, cienka lamina propria). Niestety, czasami miejsce poboru graftu mo\u017ce sprawia\u0107 problemy w postaci uczucia dr\u0119twienia, zaburze\u0144 wydzielania \u015bliny i utrudnienia otwarcia ust, szczeg\u00f3lne trudno\u015bci w powrocie do
\npunktu wyj\u015bciowego mog\u0105 mie\u0107 muzycy u\u017cywaj\u0105cy instrument\u00f3w d\u0119tych. Powik\u0142ania takie najcz\u0119\u015bciej wyst\u0119powa\u0142y, kiedy graft pobierany by\u0142 z okolicy dolnej wargi, du\u017co rzadziej wyst\u0119powa\u0142y, kiedy graft pobrany by\u0142 z policzka, a praktycznie nigdy nie wyst\u0119powa\u0142y, kiedy graft pobrany by\u0142 z boczno-brzusznej powierzchni j\u0119zyka (lingual mucosal graft \u2013 LMG) i obecnie jest to preferowane miejsce poboru \u015bluz\u00f3wki do uretroplastyki, chocia\u017c do tej pory brak jest d\u0142ugoterminowych obserwacji, kt\u00f3re mog\u0142yby por\u00f3wna\u0107 odleg\u0142e wyniki poboru BMG i LMG. Zarzuci\u0107 nale\u017cy grafting \u015bluz\u00f3wki z dolnej wargi.<\/p>\n

3.1 Technika chirurgiczna poboru graftu z jamy ustnej.<\/strong>
\nNajlepiej, kiedy pacjent zaintubowany jest przez nos. Otwart\u0105 jam\u0119 ustn\u0105 mo\u017cna ustabilizowa\u0107 szcz\u0119korozwieraczem dost\u0119pnym w s\u0105siednim oddziale laryngologicznym lub mo\u017cna w og\u00f3le nie u\u017cywa\u0107 takiego narz\u0119dzia. Okolice wej\u015bcia do krtani zamyka si\u0119 setonem aby krew lub p\u0142yn odka\u017caj\u0105cy nie przedosta\u0142 si\u0119 poza jam\u0119 ustn\u0105. \u015aluz\u00f3wk\u0119 jamy ustnej odka\u017camy wodnym roztworem hibitanu, na usta przyklejamy ja\u0142owe serwety. Przygotowujemy 20 ml roztworu adrenaliny 1:100000 w lignocainie 1%. Identyfikujemy uj\u015bcie \u015blinianki przyusznej na wysoko\u015bci 2 g\u00f3rnego trzonowca. Miejsce poboru graftu (BMG) oznaczamy markerem maj\u0105c na uwadze minimalny odst\u0119p 5mm od czerwieni wargowej, uj\u015bcia \u015blinianki i do\u0142u migda\u0142kowego.
\n\"\"<\/a>Po oznaczeniu markerem ostrzykujemy tkank\u0119 pod\u015bluzow\u0105 przygotowanym wcze\u015bniej roztworem adrenaliny i lignocainy co zmniejsza krwawienie, u\u0142atwia preparowanie we w\u0142a\u015bciwej warstwie i zmniejsza b\u00f3l w obr\u0119bie miejsca poboru graftu po zabiegu. Pobrany graft odk\u0142adamy do miski z sol\u0105 fizjologiczn\u0105, a miejsce pobrania koagulujemy koagulacj\u0105 bipolarn\u0105 i tamponujemy, mo\u017cna nie szy\u0107 miejsca poboru graftu.
\n\"\"<\/a>Aby pobra\u0107 \u015bluz\u00f3wk\u0119 z j\u0119zyka (LMG) szczyt j\u0119zyka nale\u017cy uchwyci\u0107 kleszczykami Chaput`a (Babcock, Alice) lub zawiesi\u0107 na szwie kierunkowym 1-0 tak aby wyeksponowa\u0107 brzuszno-boczn\u0105 powierzchni\u0119 j\u0119zyka. Miejsce poboru graftu znajduje si\u0119 poni\u017cej linii zawieraj\u0105cej brodawki grzbietu j\u0119zyka. Uj\u015bcie \u015blinianki podj\u0119zykowej widoczne jest u podstawy j\u0119zyka, w okolicy w\u0119dzide\u0142ka, symetrycznie po obu stronach i stanowi granic\u0119 graftu. Oznaczamy granic\u0119 po\u017c\u0105danego graftu markerem jednak nie ostrzykujemy tkanki pod\u015bluzowej jak przy poborze BMG. Wzd\u0142u\u017c zaznaczenia nacinamy \u015bluz\u00f3wk\u0119 skalpelem i pobieramy p\u0142at pe\u0142nej grubo\u015bci.
\n\"\"<\/a>Oceniamy miejsce poboru pod k\u0105tem hemostazy i szyjemy brzegi \u015bluz\u00f3wki nici\u0105 wch\u0142anialn\u0105 3-0.
\n\"\"<\/a>Je\u015bli potrzebny jest wi\u0119kszy fragment \u015bluz\u00f3wki, mo\u017cna j\u0105 jednoczasowo pobra\u0107 z przeciwnej strony w identyczny spos\u00f3b. Pobrany fragment \u015bluz\u00f3wki nale\u017cy oczy\u015bci\u0107 z tkanki t\u0142uszczowej i w\u0142\u00f3knisto-mi\u0119\u015bniowej. W tym celu graft nale\u017cy rozci\u0105gn\u0105\u0107 i przymocowa\u0107 ig\u0142ami do ja\u0142owej, silikonowej p\u0142ytki, a nast\u0119pnie no\u017cyczkami i skalpelem, delikatnie usun\u0105\u0107
\nnadmiar tkanek. W ten spos\u00f3b mamy gotowy do przeszczepu p\u0142at \u015bluz\u00f3wki jamy ustnej, kt\u00f3ry umieszczamy w soli fizjologicznej aby nie wysech\u0142.
\n\"\"<\/a>Nast\u0119pnie, aby unikn\u0105\u0107 ryzyka kontaminacji, nale\u017cy zmieni\u0107 zestaw narz\u0119dzi i przebra\u0107 si\u0119 w now\u0105, ja\u0142ow\u0105 odzie\u017c operacyjn\u0105. Prof. Guido Barbagli rozwi\u0105zuje ten problem w inny spos\u00f3b: jednocze\u015bnie pracuj\u0105 dwa zespo\u0142y chirurgiczne, jeden preparuje cewk\u0119 moczow\u0105 i przygotowuje j\u0105 do plastyki swoim zestawem narz\u0119dzi nie maj\u0105c kontaktu z zespo\u0142em drugim, kt\u00f3ry preparuje graft z u\u017cyciem innego zestawu narz\u0119dzi. Ryzyko kontaminacji w\u00f3wczas nie istnieje, a dodatkowo skraca si\u0119 czas operacji, kt\u00f3ry w przypadku niepowik\u0142anego zw\u0119\u017cenia cewki opuszkowej wynosi oko\u0142o 60 min.<\/p>\n

4. Uretrotomia endoskopowa i uretroplastyka<\/strong>
\n4.1 Uretrotomia endoskopowa i kalibracja cewki<\/em>
\nUretroplastyka jest najskuteczniejszym i jedynym przewidywalnym sposobem leczenia zw\u0119\u017ce\u0144 cewki moczowej, jakkolwiek uretrotomia endoskopowa mo\u017ce mie\u0107 swoje uzasadnienie tylko w nielicznych, wyselekcjonowanych przypadkach. Je\u015bli mamy do czynienia z pierwotnym, wcze\u015bniej nie leczonym, kr\u00f3tkim (<3mm) zw\u0119\u017ceniem cewki, wygl\u0105dem przypominaj\u0105cym b\u0142on\u0119 z otworem, to skuteczno\u015b\u0107 pierwszej uretrotomii lub dylatacji wynosi oko\u0142o 50%. Je\u015bli pierwszy zabieg nie przyniesie po\u017c\u0105danego skutku, to kolejna uretrotomia jest niepotrzebna, poniewa\u017c jej skuteczno\u015b\u0107 wynosi 0% i taki chory powinien mie\u0107 wykonan\u0105 uretrolpastyk\u0119 gdy\u017c kolejne uretrotomie przy ca\u0142kowitym braku skuteczno\u015bci pog\u0142\u0119biaj\u0105 jedynie w\u0142\u00f3knienie w okolicy zw\u0119\u017cenia wyd\u0142u\u017caj\u0105c jego odcinek.<\/p>\n

4.2 Uretroplastyka odcinka pr\u0105ciowego<\/em>
\nZw\u0119\u017cenia cewki w odcinku pr\u0105ciowym s\u0105 trudne do leczenia i nierzadko wymagaj\u0105 procedur wieloetapowych. Przyczyn\u0105 trudno\u015bci w ich leczeniu jest fakt, \u017ce ten odcinek cewki powinien zmienia\u0107 swoj\u0105 d\u0142ugo\u015b\u0107, co uwarunkowane jest erekcj\u0105 pr\u0105cia, tym czasem przeszczepiony graft ma tendencj\u0119 do obkurczania si\u0119 z czasem, co powodowa\u0107 mo\u017ce skrzywienia pr\u0105cia. Dlatego plastyki odcinka pr\u0105ciowego cewki s\u0105 wi\u0119kszym wyzwaniem chirurgicznym i s\u0105 mniej satysfakcjonuj\u0105ce w por\u00f3wnaniu z uretroplastyk\u0105 cewki opuszkowej. Standardem leczenia nieobliteracyjnych zw\u0119\u017ce\u0144 odcinka pr\u0105ciowego cewki jest procedura Orandiego, kt\u00f3ra polega na wypreparowaniu odpowiedniej szeroko\u015bci i d\u0142ugo\u015bciuszypu\u0142owanego p\u0142ata sk\u00f3ry trzonu pr\u0105cia pod warunkiem, \u017ce sk\u00f3ra nie jest obj\u0119ta procesem chorobowym, a zw\u0142aszcza LS (BXO). Po brzusznym rozci\u0119ciu cewki nad zw\u0119\u017ceniem wolny brzeg p\u0142ata Orandiego przyszywa si\u0119 do brzegu rozci\u0119tej cewki i formuje tub\u0119 (cewk\u0119) przyszywaj\u0105c przeciwleg\u0142y brzeg p\u0142ata Orandiego do przeciwleg\u0142ego brzegu rozci\u0119tej cewki. Dodatkowo miejsce zespolenia pokrywa si\u0119 b\u0142ona kurczliw\u0105.
\n\"\"<\/a>Alternatyw\u0105 w leczeniu takich zw\u0119\u017ce\u0144 mo\u017ce by\u0107 grzbietowa strikturotomia z uzupe\u0142nieniem ubytku cewki z u\u017cyciem BMG (dorsal stricturotomy and inlay BMG). Warunkiem powodzenia tej techniki jest w miar\u0119 szeroka p\u0142ytka cewkowa i dobrze zachowane cia\u0142o g\u0105bczaste w zw\u0119\u017conym odcinku cewki. Nieco odmienn\u0105 technik\u0119 leczenia zw\u0119\u017ce\u0144 odcinka pr\u0105ciowego cewki opisa\u0142 Asopa, kt\u00f3ra polega na naci\u0119ciu brzusznym cewki, po\u015brodkowym, wzd\u0142u\u017cnym rozci\u0119ciu p\u0142ytki cewkowej, uwolnieniu jej brzeg\u00f3w i wszyciu w tym miejscu fragmentu BMG z nast\u0119powym zamkni\u0119ciem naci\u0119cia brzusznego cewki. Leczenie zw\u0119\u017ce\u0144 dystalnego odcinka cewki pr\u0105ciowej, zw\u0142aszcza spowodowanych LS (BXO) czy niepowodzeniem naprawy spodziectwa zawsze powinno by\u0107 zindywidualizowane. Generalna zasad\u0105 w przypadku LS jest wykonywanie plastyki z u\u017cyciem BMG. Kiedy sk\u00f3ra pr\u0105cia zmieniona jest chorobowo (zw\u0142\u00f3knienia, blizny, LS) nie nadaje si\u0119 do plastyki cewki, trzeba j\u0105 wyci\u0105\u0107 i zast\u0105pi\u0107 graftem \u015bluz\u00f3wki jamy ustnej, kt\u00f3ry jest du\u017co mniej podatny na nawr\u00f3t LS. Najcz\u0119\u015bciej zabieg wykonuje si\u0119 dwuetapowo, jednak zale\u017cy to przede wszystkim od rozleg\u0142o\u015bci zw\u0119\u017cenia. W pierwszym etapie nacina si\u0119 cewk\u0119 do miejsca o prawid\u0142owym kalibrze i usuwa si\u0119 chor\u0105 tkank\u0119, a nast\u0119pnie w to miejsce przenosi si\u0119 i wszywa graft.
\n\"\"<\/a>Po wygojeniu, przynajmniej po 3 miesi\u0105cach od pierwszego etapu wykonuje si\u0119 drugi etap zabiegu polegaj\u0105cy na odtworzeniu ci\u0105g\u0142o\u015bci cewki poprzez uwolnienie brzeg\u00f3w graftu i uformowanie cewki moczowej z jednej strony zespolonej proksymalnie z kikutem cewki, z drugiej strony pogr\u0105\u017conej dystalnie w rozci\u0119tej \u017co\u0142\u0119dzi pr\u0105cia z wytworzeniem uj\u015bcia zewn\u0119trznego cewki w typowym miejscu.
\n\"\"<\/a>W przypadkach wielokrotnych zabieg\u00f3w przy niepowodzeniu dotychczasowej chirurgii i przy zdrowej sk\u00f3rze pr\u0105cia (brak cech LS) warta rozwa\u017cenia jest dwuetapowa procedura Swinney-Johansen polegaj\u0105ca na rozci\u0119ciu brzusznym cewki w pierwszym etapie. Po integracji rozci\u0119tej cewki ze sk\u00f3r\u0105 pr\u0105cia, po 3-6 miesi\u0105cach od pierwszego etapu wykonuje si\u0119 drugi etap rekonstrukcji polegaj\u0105cy na wypreparowaniu cewki wraz z s\u0105siaduj\u0105cym p\u0142atem sk\u00f3rnym szeroko\u015bci 2,6cm \u2013 3cm i uformowaniu cewki moczowej.
\n\"\"<\/a>4.3 Uretroplastyka cewki opuszkowej<\/em>
\nUretroplastyka tego odcinka cewki moczowej z u\u017cyciem BMG\/LMG charakteryzuje si\u0119 najwy\u017cszym odsetkiem powodzenia, co spowodowane jest przede wszystkim doskona\u0142ym unaczynieniem tego odcinka cewki moczowej oraz bardzo dobrym wsparciem dla graftu przez opuszk\u0119 cewki moczowej, kt\u00f3rej cia\u0142o g\u0105bczaste jest w tym miejscu najgrubsze. Z\u0142otym standardem w leczeniu kr\u00f3tkiego (<2cm), dotychczas nieleczonego zw\u0119\u017cenia cewki w odcinku opuszkowym jest resekcja zw\u0119\u017cenia, spatulacja obu kikut\u00f3w cewki na przeciwleg\u0142ych obwodach i zespolenie koniec do ko\u0144ca (spatulated overlapping end-to-end anastomosis). Kiedy zw\u0119\u017cenie cewki jest d\u0142u\u017csze (>2cm) z\u0142otym standardem jestwyci\u0119cie zw\u0119\u017cenia i zespolenie z u\u017cyciem BMG po stronie grzbietowej (dorsal patch substitution urethroplasty). Po wyci\u0119ciu zw\u0119\u017conego odcinka cewki i zw\u0142\u00f3knia\u0142ych tkanek wykonuje si\u0119 spatulacj\u0119 obu kikut\u00f3w cewki po stronie grzbietowej. W miejsce ubytku cewki wszywa si\u0119 graft BMG w kszta\u0142cie rombu. Brzuszn\u0105 po\u0142ow\u0119 obwodu cewki zespala si\u0119 koniec do ko\u0144ca, a grzbietow\u0105 po\u0142ow\u0119 obwodu wszywa si\u0119 do umocowanego na b\u0142onie bia\u0142awej graftu BMG. Skuteczno\u015b\u0107 obu technik przewy\u017csza 90%.
\n\"\"<\/a>Kolejn\u0105 technik\u0105 rekonstrukcyjn\u0105, kt\u00f3r\u0105 stosuje si\u0119 przy d\u0142ugich zw\u0119\u017ceniach cewki opuszkowej (>3-4cm) jest strikturotomia grzbietowa z uzupe\u0142nieniem ubytku graftem BMG\/LMG umocowanym do b\u0142ony bia\u0142awej (procedura Barbagliego, dorsal patch urethroplasty, dorsal oral mucosal onlay graft urethroplasty). Po wypreparowaniu cewki w zw\u0119\u017conym odcinku, odwraca si\u0119 j\u0105 szwami kierunkowymi o 180 stopni i nacina pod\u0142u\u017cnie a\u017c do cewki o prawid\u0142owym kalibrze proksymalnie i dystalnie.
\n\"\"<\/a>Barbagli proponuje zachowanie po\u0142\u0105czenia cewki z otaczaj\u0105cymi tkankami po jednej ze stron aby zagwarantowa\u0107 jak najlepsze unaczynienie. Nast\u0119pnie wypreparowany graft o stosownych wymiarach mocuje si\u0119 do b\u0142ony bia\u0142awej tak aby pokry\u0107 graftem zw\u0119\u017cony odcinek cewki.
\n\"\"<\/a>W dalszym etapie brzegi strikturotomii zespolone zostaj\u0105 z brzegiem graftu szwem ci\u0105g\u0142ym formuj\u0105c szeroki kaliber cewki moczowej i ostatecznie uszczelnione zostaj\u0105 klejem tkankowym. Bardzo podobna technika, r\u00f3wnie\u017c opracowana przez Barbagliego pozwala leczy\u0107 zw\u0119\u017cenia zar\u00f3wno w odcinku opuszkowym jak i pr\u0105ciowym przy niewielkim w\u0142\u00f3knieniu cia\u0142a g\u0105bczastego. R\u00f3\u017cni si\u0119 od opisanej powy\u017cej tym, \u017ce graft ze \u015bluz\u00f3wki jamy ustnej wszywany jest do brzeg\u00f3w rozci\u0119tej brzusznie cewki moczowej (ventral oral mucosal onlay graft urethroplasty). Powy\u017csze zabiegi pozwalaj\u0105 naprawi\u0107 wszystkie zw\u0119\u017cenia cewki opuszkowej z doskona\u0142\u0105 skuteczno\u015bci\u0105 i przy niewielkiej liczbie powik\u0142a\u0144 i nawrot\u00f3w.<\/p>\n

4.4 Rekonstrukcje zw\u0119\u017ce\u0144 cewki tylnej<\/em>
\nZw\u0119\u017cenia cewki tylnej ca\u0142kowicie r\u00f3\u017cni\u0105 si\u0119 od zw\u0119\u017ce\u0144 przedniego odcinka zar\u00f3wno z powodu anatomii, czynnik\u00f3w je wywo\u0142uj\u0105cych jak i podej\u015bcia chirurgicznego, r\u00f3wnie\u017c znacznie rzadziej wyst\u0119puj\u0105. Brak cia\u0142a jamistego okalaj\u0105cego cewk\u0119 moczow\u0105 powoduje, \u017ce mechanizm powstania zw\u0119\u017cenia jest nieco inny ni\u017c w cewce przedniej. Prof. A. Mundy odr\u00f3\u017cnia zw\u0119\u017cenia cewki przedniej nazywaj\u0105c je \u201estricture\u201d od zw\u0119\u017ce\u0144 cewki tylnej definiuj\u0105c je jako \u201econtracture, stenosis\u201d. Cewk\u0119 tyln\u0105 anatomicznie mo\u017cna podzieli\u0107 na szyj\u0119 p\u0119cherza, cewk\u0119 sterczow\u0105 oraz cewk\u0119 b\u0142oniast\u0105. Praktycznie wszystkie zw\u0119\u017cenia cewki tylnej powstaj\u0105 na skutek uraz\u00f3w. Zw\u0119\u017cenia szyi p\u0119cherza najcz\u0119\u015bciej powstaj\u0105 wskutek dzia\u0142alno\u015bci chirurgicznej: elektroresekcja stercza z powodu \u0142agodnego przerostu (TUR-P) i prostatektomia radykalna z powodu raka stercza (RRP, LRP, RALP), r\u00f3wnie cz\u0119sto w przypadku RRP i LRP, nieco rzadziej w przypadku RALP Zw\u0119\u017cenia cewki sterczowej tradycyjnie s\u0105 nast\u0119pstwem chirurgii stercza przy obecno\u015bci zaka\u017cenia bakteryjnego w obr\u0119bie gruczo\u0142u krokowego, zw\u0142aszcza przy wsp\u00f3\u0142istnieniu ropnia tego narz\u0105du. Inn\u0105 przyczyn\u0105 patologii cewki tego odcinka, szczeg\u00f3lnie przetok cewkowo-jelitowych wymagaj\u0105cych zabieg\u00f3w rekonstrukcyjnych s\u0105 onkologiczne resekcje odbytnicy oraz procedury lecznicze stosowane w chorobach gruczo\u0142u krokowego (EBRT, Brachy-TH, Cryo-TH, HIFU, techniki laserowe). Zw\u0119\u017cenia cewki b\u0142oniastej s\u0105 skutkiem wypadk\u00f3w drogowych, wi\u0105\u017c\u0105 si\u0119 najcz\u0119\u015bciej z niestabilnymi z\u0142amaniami ko\u015bci miednicy. Technika chirurgiczna uretroplastyki opuszkowo-sterczowej bazuje na uwarunkowaniach anatomicznych okolicy krocza, elastyczno\u015bci cewki opuszkowej oraz jej naturalnej krzywi\u017anie. Ubytki cewki o d\u0142ugo\u015bci do 2 cm mo\u017cna zaopatrzy\u0107 jedynie poprzez uwolnienie cewki opuszkowej i proste zespolenie naci\u0119tych (spatulacja) na d\u0142ugo\u015bci oko\u0142o 1cm kikut\u00f3w cewki, opuszkowej w odcinku grzbietowym i sterczowej w odcinku brzusznym (doodbytniczym). Kiedy ubytek cewki jest d\u0142u\u017cszy, kolejne manewry w obr\u0119bie odn\u00f3g cia\u0142 g\u0105bczastych i spojenia \u0142onowego \u201ewyprostowuj\u0105ce\u201d naturalna krzywizn\u0119 odcinka opuszkowego cewki pozwalaj\u0105 uzyska\u0107 kolejne 3cm cewki potrzebne do pokrycia ubytku zw\u0119\u017conego i zw\u0142\u00f3knia\u0142ego odcinka cewki b\u0142oniastej. Podstawowym zabiegiem w trakcie uretroplastyki opuszkowo-sterczowej (bulbo-prostatic anastomotic urethroplasty) jest rozdzielenie cia\u0142 jamistych pr\u0105cia. Zabieg ten pozwala na uzyskanie sko\u015bnego przebiegu cewki i unikni\u0119cie jej zagi\u0119cia w anatomicznym miejscu, co czasami wystarcza ju\u017c do zespolenia kikut\u00f3w cewki bez napi\u0119cia.
\n\"\"<\/a>Na kolejnym zdj\u0119ciu wida\u0107 rozci\u0119te odnogi cia\u0142 g\u0105bczastych, a w dnie rozci\u0119cia doln\u0105 kraw\u0119d\u017a spojenia \u0142onowego.
\n\"\"<\/a>Kiedy manewr ten jest niewystarczaj\u0105cy do beznapi\u0119ciowego zespolenia nale\u017cy wykona\u0107 osteotomi\u0119 w obr\u0119bie widocznego dolnego brzegu spojenia \u0142onowego.
\n\"\"<\/a>Zako\u0144czona osteotomia dolnej kraw\u0119dzi spojenia \u0142onowego.
\n\"\"<\/a>Ostatecznym manewrem pomagaj\u0105cym zako\u0144czy\u0107 zespolenie kiedy nadal wyst\u0119puje napi\u0119cie, jest zmiana przebiegu cewki poprzez prze\u0142o\u017cenie jej za odnog\u0105 cia\u0142a jamistego (na zdj\u0119ciu poni\u017cej – lewego) i u\u0142o\u017cenie jej w wykonanej pod odnog\u0105 osteotomii dolnego ramienia ko\u015bci \u0142onowej, co praktycznie ca\u0142kowicie prostuje przebieg tego odcinka cewki moczowej (rerouting).
\n\"\"<\/a>5. Zako\u0144czenie<\/strong>
\nLeczenie zw\u0119\u017cenia cewki moczowej to trudny problem urologiczny wymagaj\u0105cy znajomo\u015bci wielu technik chirurgicznych bazuj\u0105cych przede wszystkim na umiej\u0119tno\u015bci \u201eobchodzenia\u201d si\u0119 z allograftem oraz doskona\u0142ej znajomo\u015bci anatomii cewki moczowej na ka\u017cdym jej odcinku. Przeci\u0119tna ilo\u015b\u0107 operacji, kt\u00f3r\u0105 powinien wykona\u0107 lekarz, aby osi\u0105gn\u0105\u0107 swobod\u0119 i dobre wyniki czynno\u015bciowe to 20-30 przypadk\u00f3w przy zw\u0119\u017ceniach cewki przedniej i drugie tyle przy zw\u0119\u017ceniach cewki tylnej. Pozornie tylko jest to du\u017co. Przy zmianie kwalifikacji do leczenia endoskopowego zw\u0119\u017cenia cewki moczowej i przestrzeganiu zasady: jedna nieudana uretrotomia = wskazanie do uretroplastyki oraz kwalifikacja do pierwotnej uretroplastyki zw\u0119\u017ce\u0144 nie nadaj\u0105cych si\u0119 do uretrotomii (>3mm) liczba chorych kwalifikuj\u0105ca si\u0119 dotakich operacji istotnie si\u0119 zwi\u0119kszy i zapewni po\u017c\u0105dany \u201esurgical load\u201d. Innymi s\u0142owy nie jest to temat nieosi\u0105galny dla lekarza z Polski chc\u0105cego zaj\u0105\u0107 si\u0119 tym problemem. W Europie dominuj\u0105 3 o\u015brodki zajmuj\u0105ce si\u0119 tematyk\u0105 zw\u0119\u017ce\u0144 cewki:<\/p>\n

    \n
  1. o\u015brodek prof. Guido Barbagli`ego, Arezzo, W\u0142ochy<\/li>\n
  2. o\u015brodek prof. Anthony Mundy`ego, UCLH, London, Wielka Brytania<\/li>\n
  3. o\u015brodek prof. Margit Fish, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Niemcy<\/li>\n<\/ol>\n

    W ka\u017cdym z tych miejsc organizowane s\u0105 warsztaty chirurgiczne pozwalaj\u0105ce pozna\u0107 i doskonali\u0107 techniki rekonstrukcyjne, prof. Mundy co roku, od 2007 roku w listopadzie organizuje Masterclass on Urethro-Genital Surgery, od roku 2011 mo\u017cna wzi\u0105\u0107 udzia\u0142 w \u0107wiczeniach w Royal College of Surgeons of England polegaj\u0105cych na wykonywaniu rekonstrukcji, implantacji sztucznych zwieraczy, protez pr\u0105cia na zw\u0142okach. Prof. Fish w 2010 roku pi\u0105ty raz zorganizowa\u0142a IMORU (International Meeting On Reconstructive Urology), a prof. Barbagli bardzo ch\u0119tnie go\u015bci\u0142 w swoim o\u015brodku w Arezzo lekarzy chc\u0105cych specjalizowa\u0107 si\u0119 w tym kierunku. Obecnie prof. Barbagli propaguje swoje rekonstrukcje poprzez serwis on-line<\/a><\/strong>. Ponadto funkcjonuje przedsi\u0119wzi\u0119cie pod nazw\u0105 „European School of Reconstructive Urology” polegaj\u0105ce na 2 tygodniowych sta\u017cach w powy\u017cszych o\u015brodkach ko\u0144cz\u0105ce si\u0119 uzyskaniem stosownego certyfikatu. Zapewne to nie wszystkie o\u015brodki zajmuj\u0105ce si\u0119 rekonstrukcj\u0105 zw\u0119\u017ce\u0144 cewki, pomin\u0105\u0142em szpital w Ghent, w Belgii (prof. Oosterlinck), w Belgradzie w Serbii (dr Rados Djinovic, prof. Sava Perovic niestety zmar\u0142 w kwietniu 2010), r\u00f3wnie\u017c poza Europ\u0105 nale\u017cy wymieni\u0107 o\u015brodek dr Sanjay Kulkarni, Pune, India, kt\u00f3ry wykonuje oko\u0142o 20 uretroplastyk tygodniowo (w Indiach praktykuje 2000 urolog\u00f3w, a populacja liczy ponad 1 mld ludzi, drugi kraj na \u015bwiecie pod wzgl\u0119dem zaludnienia).
    \nSpotkania maj\u0105 charakter \u201elive surgery\u201d i goszcz\u0105 europejskich wirtuoz\u00f3w zabieg\u00f3w rekonstrukcyjnych, zapraszani s\u0105 r\u00f3wnie\u017c urolodzy z USA. W trakcie spotkania zapewniona jest \u0142\u0105czno\u015b\u0107 g\u0142osowa pomi\u0119dzy uczestnikami spotkania a lekarzami w salach operacyjnych pozwalaj\u0105c na interaktywn\u0105 dyskusj\u0119 na wszelkie tematy zwi\u0105zane ze spotkaniem. Maj\u0105c takie zaplecze pozostaje jeszcze mie\u0107 troch\u0119 odwagi, ch\u0119ci i zapa\u0142u a problem leczenia zw\u0119\u017cenia cewki moczowej w Polsce opu\u015bci ostatecznie grobowce faraon\u00f3w.<\/p>\n

    <\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Kliknij poni\u017cej – zdj\u0119cia w trakcie zabiegu Uretroplastyka to spos\u00f3b leczenia zw\u0119\u017ce\u0144 cewki moczowej. W przypadku odcinka pr\u0105ciowego i opuszkowego cewki jest to rekonstrukcja chirurgiczna polegaj\u0105ca na uzupe\u0142nieniu ubytku b\u0142ony \u015bluzowej cewki moczowej w obr\u0119bie zw\u0119\u017cenia b\u0142on\u0105 \u015bluzow\u0105 pobran\u0105 (przeszczepion\u0105) z wewn\u0119trznej cz\u0119\u015bci policzka lub bocznej powierzchni j\u0119zyka (buccal mucosal…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"ngg_post_thumbnail":0,"footnotes":""},"class_list":["post-199","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/bialeta.pl\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/199","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/bialeta.pl\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/bialeta.pl\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bialeta.pl\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bialeta.pl\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=199"}],"version-history":[{"count":71,"href":"https:\/\/bialeta.pl\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/199\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2981,"href":"https:\/\/bialeta.pl\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/199\/revisions\/2981"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/bialeta.pl\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=199"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}